О роли страховых медицинских организаций в реформе российского здравоохранения и обязательного медицинского страхования на парламентских слушаниях рассказал депутат Республики Алтай, директор ЗАО "Капитал медицинское страхование" Аржан Иташев.
Он заявил, что система ОМС направлена на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая за счёт средств ОМС. А.Иташев заметил, что, помимо прочих участников системы ОМС, очень важную социальную миссию в организации предоставления необходимой медицинской помощи застрахованному лицу (пациенту) в настоящее время выполняют страховые медицинские организации (СМО).
"Примечательно, -отметил депутат, -что для исключения проникновения в систему ОМС недобросовестных участников страхования, деятельность СМО, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, подлежит обязательному лицензированию".
С 1 мая 2011 года в Российской Федерации гражданам выдаются полисы ОМС единого образца, в порядке, установленном Правилами ОМС. Данный документ удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая.
Докладчик также перечислил о возможностях застрахованных лиц. В т.ч., было отмечено о реальной возможности самостоятельного выбора человеком страховой медицинской организации, и, при необходимости, осуществление её замены (но не чаще одного раза в год, до 1 ноября); осуществлении самостоятельного выбора медицинской организации и лечащего врача (но не чаще одного раза в год, с согласия врача с учётом имеющейся нагрузки), включённой в Реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС; возмещении медицинской организацией ущерба, причинённого, в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Какие же задачи решают страховые медицинские организации в настоящее время? По словам Аржана Валерьевича, к важнейшим социальным задачам, выполняемым СМО в соответствии законодательством Российской Федерации относят: информирование застрахованных (индивидуальное и публичное (коллективное) о правах на получение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в системе ОМС, медицинской помощи (диагностической, лечебной, профилактической); осуществление обратной связи с застрахованными лицами (пациентами, их родственниками/законными представителями) путём проведения очного диалога, рассмотрения обращений, заявлений, предложений, жалоб застрахованных, высказанных в устной форме и (или) направленных в письменном виде.
"Деятельность СМО по защите прав застрахованных лиц осуществляется по нескольким направлениям, -заметил выступающий, -в т.ч., проводится контроль качества медицинской помощи, формируется досудебная и судебная практика рассмотрения споров в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, предъявляются регрессные иски для возмещения затрат на медицинскую помощь, оказанную лицам, пострадавшим в результате противоправных действий, также ведётся постоянный учёт и анализ обращений граждан по поводу нарушений их законных прав и интересов".
СМО осуществляют защиту прав застрахованных путём проведения контроля качества, объёмов и сроков оказания медицинской помощи на основании договоров на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным по ОМС с учреждениями здравоохранения, а также путём предъявления в судебном порядке исков к медицинской организации на материальное возмещение ущерба, причинённого застрахованному пациенту по вине медицинских работников.
В завершение, А.Иташев подчеркнул, что полномочиями СМО для осуществления контроля за деятельностью медицинских организаций, работающих в системе ОМС являются: своевременное обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи, улучшение качества лечебно-диагностического процесса; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; непрерывное повышение квалификации врачей, медицинского персонала; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
(пресс-служба Государственного Собрания-Эл Курултай Республики Алтай)